Diagnoskriterier

Nytt från i år (2013) är att Wieslab i Skåne erbjuder en pandel kallad »PANDAS post streptococcal CNS syndrom«, den ger även utslag när andra infektioner triggat (den är alltså inte streptockspecifik) utan ger utslag för det autoimmuna post-infektiösa tillståndet. Denna analys (blodprov/serum) måste beställas av läkare och labbet fakturerar endast läkare, (som förälder kan man alltså inte kontakta Wieslab direkt för provtagning). Wieslab är Skandinaviens största privata speciallaboratorium för diagnostik av autoimmuna sjukdomar. Analyserna som ingår är auto-antikroppar mot Dopamin receptor 1, auto-antikroppar mot Dopamin receptor 2, auto-antikroppar mot beta-Tubullin, auto-antikroppar mot lyso-GM1 samt en aktivitetsmätning på om patientens prov kan aktivera CaM Kinase II i in vitro cell kultur. Wieslab finner man här. Och här finns remissen för analysen.

Diagnosen har dock länge varit klinisk och fortfarande ställs de flesta diagnoserna på klinisk bild. Ett positivt streptokockprov underlättar givetvis diagnostiken, ett negativt streptokockprov utesluter dock inte PANDAS (se nedan), och streptokocker måste givetvis också testas på alla förekommande ställen (perianal/ vulvovaginal/ penil streptokockinfektion kan förekomma) om svalgodling är negativ. Dessutom tycks andra infektioner kunna geupphov till tillståndet. Bland kända sådana kan nämnas Haemophilus influenzae, varicella, mycoplasma och borrelia. Läs gärna bakgrunden till PANDAS på National Institute of Mental Health, där de bland annat skriver:

»The NIMH Investigators discovered that the OCD, tics, and other symptoms usually occurred in the aftermath of a strong stimulant to the immune system, such as a viral infection or bacterial infection.«

Fokus ligger alltså på immunsystemets reaktion i efterdyningarna av en infektion, inte på själva infektionen.

Enligt en föreläsning vid IOCDF:s stora konferens i Chicago i juli 2012 menar Susan Swedo att sådant som kan vara till hjälp vid diagnostik är bland annat att titta efter koreiforma rörelser, ett slags pianospelande rörelser i fingrarna. Här kan du se ett test för koreiforma rörelser på youtube. En annan sak menar hon är att negativa reaktioner på SSRI-preparat är så vanliga i den här gruppen att de också kan bidra till helhetsbilden när man utreder.

I själva verket handlar det i nuläget om tre olika diagnoser, PITANDS, PANDAS och PANS, och gränsdragningen mellan dem har diskuterats.

PITANDS – Pediatric Infection-Triggered Autoimmune Neuropsychiatric Disorders (Denna term använde Susan Swedo när hon först upptäckte tillståndet i slutet av 1990-talet)

PANDAS – Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections

PANS – Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome

Eftersom diagnosen PANDAS där s:et står för att det är associerat med streptokocker varit tydligt specifik i det avseendet, har kanske denna okända diagnos ändå blivit »mest känd« av de tre. PITANDS täcker in de fall där den autoimmuna reaktionen utlösts av andra infektioner (till exempel borrelia, lunginflammation eller vattkoppor). PANS är en bredare grupp som också täcker in de falI där orsaken är okänd och som kanske inte alls är associerade med infektioner.

I själva verket börja man röra sig emot att kanske kalla alla de här tillstånden för PANS, men än så länge är man nog lite rädd att de fall som kan behandlas med penicillin och/eller IVIG skulle drunkna bland de andra fallen av PANS, där det kanske inte idag finns behandling. Alltså kvarstår ännu skäl för att särskilja dem. I forskning är det också viktigt att skilja grupperna åt, till exempel när man forskar på just behandling.

Diagnoskriterier för PANDAS

(Enligt intervju med Susanne Swedo 2012 är detta de senaste, uppdaterade kriterierna.)

1) Förekomst av tvångssyndrom (OCD) och / eller ticsstörning;

2) Ovanligt abrupt debut av symtom (»över en natt«, »från 0 till 60 på en till två dagar«, barnet upplevs »besatt«);

3) Prepubertal debut (OBS: Detta kriterium är godtyckligt eftersom post-streptokockreaktioner är sällsynta efter 12 års ålder, men kan förekomma hos individer som inte har fullgott immunskydd);

4) Associerat med andra neuropsykiatriska symptom, bland annat olika kombinationer av följande (OBS: Symtomen debuterar plötsligt och i kombination hos ett tidigare friskt barn):

     a. Svår separationsångest (kan inte lämna föräldrarnas sida, måste sova på golvet bredvid deras säng etc);

      b. Generaliserad ångest som kan utvecklas till panikattacker och ett »skräckslaget utseende«;

      c. Motorisk hyperaktivitet, abnorma rörelser och känsla av rastlöshet;

      d. Sensoriska avvikelser, inklusive överkänslighet mot ljus eller ljud, förvrängning av visuella intryck och ibland visuella eller auditiva hallucinationer;

      e. Koncentrationssvårigheter, förlust av akademiska färdigheter, särskilt i matematik och visuo-spatial förmåga;

      f. Frekvent urinerande och ny debut av sängvätning;

      g. Irritabilitet (ibland med aggression) och emotionell labilitet. Abrupt debut av depression kan också förekomma, med självmordstankar;

      h. Utvecklingsmässig regression, inklusive vredesutbrott, »bebisspråk« och försämring av handstil (också relaterat till motoriska symtom).

5) Associerat med streptokockinfektion. Vid den primära debuten kan symtomen har följt på en (asymtomatisk och därmed obehandlad) streptokockinfektion under flera månader eller längre, varför man kanske inte finner den streptokockinfektion som var utlösande. Men vid senare skov, kan en försämring av de neuropsykiatriska symptomen vara första tecknet på en dold streptokockinfektion (och snabb behandling kan minska OCD och andra symptom).

Källa: Intervju med Susanne Swedo.

Andra kriterier

I en artikel publicerad 2012 av Susanne Swedo et al anges dock andra diagnoskriterier för PANDAS, enligt följande:

Alla fem kriterier måste uppfyllas
1) Förekomst av tvångssyndrom (OCD) eller ett tics-tillstånd.
2) Symptomen debuterar före puberteten.
3) Debuterar med ett akut utbrott av symtom och har sedan episodiskt förlopp med förbättringar mellan skoven.
4) Tidssamband mellan grupp A streptokockinfektion och symtomdebut / exacerbationer (skov).
5) Samtidigt förekomst av neurologiska avvikelser (framför allt motorisk hyperaktivitet och koreiforma rörelser)

 

Diagnoskriterier för PANS
(Observera att vid många fall av PANS är orsaken okänd, och vid PANS finns ibland inte annan behandling att behandla symtomen, exempelvis med KBT, SSRI-preparat etc. PANDAS kan ses som en undergrupp till PANS. Vissa har dock PANS orsakad av andra infektioner som exempelvis Borrelia och Mycoplasma, och i dessa fall finns behandling.)

I. Abrupt, dramatisk debut eller recidiv av tvångssyndrom (ätstörningar kan vara en alternativ manifestation av OCD och räknas in här)

II.
Samtidig förekomst av ytterligare neuropsykiatriska symtom, med liknande akut debut, från minst två av följande sju kategorier:
1. Ångest
2. Sensoriska eller motoriska avvikelser
3. Beteende (utvecklingsmässig) regression
4. Försämrade skolprestationer
5. Emotionell labilitet och / eller depression
6. Urinala symptom
7. sömnstörningar


III.
Symtomen förklaras inte bättre av en känd neurologisk eller medicinsk störning, såsom Sydenham korea, SLE (Systemic Lupus Erythematosus), Tourettes syndrom eller andra.

OBS: De diagnostiska undersökningarna för PANS måste vara tillräckligt omfattande för att utesluta dessa och andra relevanta sjukdomar. De samtidigt förkommande symtomen förekommande symtomen avgör vilka de nödvändiga undersökningarna är, vilket kan innefatta MRI-undersökning, lumbalpunktion, EEG eller andra diagnostiska tester.

Källa:

Swedo et al., From Research Subgroup to Clinical Syndrome: Modifying the PANDAS Criteria to Describe PANS (Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric
Syndrome) Pediatr Therapeut 2012, 2:2. (Öppna artikeln som PDF här. )

 

Diskussion

I praktiken kan ett barn röra sig från PANDAS till PANS eftersom det första (streptokockrelaterade) utbrottet inte diagnosticerades och nästa utbrott kommer som en exacerbation (ett skov) eller i samband med en annan infektion. Fördelen med PANS-diagnosen är att den fångar in fler barn och att den inte fokuserar enbart på prepubertal debut av symtomen. Att det är en pediatrisk (ordet pediatrik kommer ur grekiskans pais som betyder barn och iatros som betyder läkare eller helare) diagnos räknas som att den debuterar före 18–20 års ålder ungefär (det varierar i olika länder men brukar räknas vara upp till myndighetsåldern). Nackdelen är att de som behöver den streptokockspecifika behandlingen, och de som har just infektionsrelaterade tillstånd och som kan botas med IVIG eller penicillin riskerar att »försvinna« i det större antalet som kan få en PANS-diagnos.

På vissa håll, exempelvis i Danmark, undviker man termen PANDAS och talar istället om Post-streptokok neurologisk syndrom.

Allt detta kan tyckas förvirrande, men dels använder man lite olika kritierier för forskning och för klinisk verksamhet, dels är diagnosen (märkligt nog) ännu inte införd i den amerikanska, internationellt använda, diagnosmanualen DSM, varför det kan förekomma alternativa kriterier på olika håll. Det kan dock inte sägas ofta nog: Det faktum att det inte råder full konsensus kring diagnostiken och orsakssambanden får inte betyda att barn blir utan behandling, med såväl långt lidande för barn och familjer som ökade samhällskostnader (exempelvis vårdkostnader som KBT, medicinering för symtomen – men som inte behandlar orsaken, behov av särskilt stöd i skolan) som följd. Det måste ske mer forskning på området, och dessa barn måste ha lätt att få adekvat diagnos och behandling.

De flesta som känner till PANS/PANDAS är ense om att tillståndet existerar, däremot finns en diskussion om hur gränsdragning skall göras mot andra tillstånd, och vissa menar att det inte är försvarbart med antibiotikabehandling (som man ju försöker minska i samhället på grund av risk för resistens), och med dyra IVIG-behandlingar när man känner till så lite. Men även om evidens är viktigt för hälso- och sjukvård så är vi som har barn som drabbats av svår PANDAS i fullständig kris, med ett svårt sjukt barn. Vi kan inte vänta med behandling som det finns goda erfarenheter av och små risker med bara för att forskarvärlden ännu inte kommit överens. Dessutom forskas det förhållandevis lite på tillståndet, och med den tid det tar för studier att genomföras och publiceras kommer det inte att komma nya rön inom en snar framtid. Du kan läsa mer om diskussionen om gränsdragning och för och emot diagnosen, på sidan som beskriver och diskuterar kontroversen kring diagnosen. Om andra tillstånd som kan se ut som PANDAS/PANS kan du läsa på sidan om Differentialdiagnostik.

Till sist: När det gäller streptokocktest räcker det inte med ett så kallat snabbtest, om barnet är negativt på snabbtest måste en odling göras. (Och dessvärre kan man inte utesluta streptokocker helt även om odlingen är negativ då streptokocker kan vara intracellulära, läs mer om detta under rubriken forskning). I några fall har streptokocker endast påvisats i ryggmärgsvätskan.